인천힘찬종합병원

< 인천힘찬종합병원 협력병원 신청서 (의원급) >

의료기관	기관명			종 별
	개설일자			요양기관기호
	주 소
	대표번호			팩스번호
	대표자			면허번호
입원상담	담당부서			유선번호
	담당자			담당자 연락처
병 상	( )병상 / □1인실 □ 2인실 □ 다인실( 인실) □무
간 병	□간호간병통합 □개인 □공동				투 석	□가능 □불가능
감 염	□CRE □VRE □MRSA □격리혈액투석 □격리병실내 재활치료 □기타 ( )
재 활	□물리치료 □도수 □CPM(□무릎 □어깨) □언어치료 □통원재활
장 비	□인공호흡기 □HOME-VENT □AIRBO □O2
보험유형	□건강보험 □의료급여(1종/2종) □산재 □자보 □보훈위탁 □완화의료
차량지원	□유 □무		기 타

■ 진료과 운영 현황

진료과	내과	안과	소아과	신경과	정신과	피부과	일반외과	신경외과	정형외과	산부인과	비뇨기과	이비인후과	재 활의학과	통증클리닉	가정의학과	마취과	한방과	기타	총인원
전문의수																			명
기타

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☑ 신청방법 : 신청서, 개인정보 수집·이용 동의서를 팩스 또는 메일로 보내 주십시오.

☑ 팩 스 : 032-459-3340 ‖ 메일 : ihrc@himchangeneral.com ‖ 문의 T : 032-459-3341, 3146

개인 정보의 수집·이용에 관한 동의서

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수집·이용 항목	이름, 면허번호, 진료과, 세부전공, 대표자의 졸업학교
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동의거부에 대한 권리 및 불이익	개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 협력(회원) 체결에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 필수 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.     □ 동의   □ 미동의

■ 개인정보 수집·이용 내역(선택)

수집·이용 항목	핸드폰번호, 이메일
수집·이용 목적	병원에서 행하는 각종 교육 정보 및 간행물 제공, 네트워크 강화를 위한 상호교류
보유·이용 기간	개인정보 제공 동의 철회 전
동의거부에 대한 권리 및 불이익	개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 병원 행사 소식 제공에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 선택 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.     □ 동의   □ 미동의

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